Dieta w fenyloketonurii – co wykluczyć? Jak uzupełniać?

W terapii fenyloketonurii zaleca się przede wszystkim redukcję spożycia fenyloalaniny. W związku z niedostatecznym spożyciem białka, należy też uzupełniać jego niedobory i zadbać o właściwą podaż energii. Szczególnie ważną rolę dieta odgrywa u noworodków i kobiet ciężarnych.

Ile fenyloalaniny może znaleźć się w diecie?

Celem terapii w fenyloketonurii (PKU) jest obniżenie stężenia fenyloalaniny (Phe) do pożądanego terapeutycznie zakresu. Osiąga się to poprzez ograniczenie spożycia fenyloalaniny z naturalnego białka w diecie. Zalecane jest takie stężenie fenyloalaniny we krwi, które jest wystarczająco niskie, aby zapobiec objawom neurologicznym („tak mało, jak to możliwe”), ale jednocześnie takie, które leży powyżej zakresu fizjologicznego, aby umożliwić wyższe spożycie naturalnego białka („tak dużo, jak to konieczne”). Zakresy docelowe różnią się w zależności od wieku pacjenta i kraju ustalającego normy.

Postępowanie dietetyczne w PKU składa się z trzech kluczowych elementów:

Ograniczenie i wyliczenie dziennego spożycia fenyloalaniny,
Uzupełnienie zapotrzebowania na białko i mikroelementy,
Zapewnienie odpowiedniej do wieku podaży energii.

Ograniczenie spożycia fenyloalaniny

Redukcja spożycia fenyloalaniny następuje poprzez ścisłe unikanie pokarmów bogatych w białko, takich jak mięso, kiełbasa, jajka i produkty mleczne, a także niektórych węglowodanów, takich jak makaron i chleb. Tolerancja fenyloalaniny to dzienne spożycie fenyloalaniny w mg, poniżej którego stężenia fenyloalaniny we krwi znajdują się w zakresie pożądanym terapeutycznie. Różni się ono w zależności od pacjenta i zasadniczo zależy od indywidualnej aktywności resztkowej (siły działania) enzymu. Zatem pacjenci z wysoką aktywnością resztkową enzymu mają znacznie wyższą tolerancję fenyloalaniny niż pacjenci z niską aktywnością. Wiek i masa ciała pacjentów mają mniejszy wpływ na tolerancję fenyloalaniny.

W ramach treningu dietetycznego rodzice najpierw uczą się oznaczać codzienną dietę za pomocą modelu sygnalizacji świetlnej: „nieodpowiednie” (czerwone), „wymagające ograniczenia” (żółte) i „odpowiednie” (zielone) i obliczyć spożycie fenyloalaniny za pomocą tabel wartości odżywczych.

Przykładowy podział pokarmów w zależności od zawartości fenyloalaniny przedstawiono poniżej:

Bogate w Phe : Mięso, drób, ryby, mleko, nabiał, sery, jajka, chleb i wypieki, rośliny strączkowe, orzechy, czekolada, mąka, ryż, produkty ze słodzikiem aspartam
Niska zawartość Phe: Owoce, warzywa, skrobia, soki owocowe, niskobiałkowe produkty specjalne, takie jak mąka, chleb, makaron, ryż, mleko, herbatniki,
Brak Phe: Oleje, margaryny bezmleczne, cukier, niektóre wyroby cukiernicze (produkty zawierające dekstrozę, cukierki bezmleczne), herbata, kawa, woda mineralna

Uzupełnienie spożycia białka

Ścisłe ograniczenie spożycia fenyloalaniny, a tym samym naturalnego białka w diecie, skutkuje nie tylko niedostateczną podażą białka, ale także witamin i składników mineralnych. Pacjent z klasyczną PKU spożywa około 250 mg fenyloalaniny (ok. 6 g naturalnego białka) dziennie. W przypadku 10-letniego dziecka odpowiada to około jednej szóstej spożycia białka odpowiedniego dla wieku. Aby zapobiec poważnemu niedożywieniu, podaje się dodatkowo mieszanki aminokwasów niezawierających fenyloalaniny. Powinny one być podzielone na co najmniej 3 porcje, aby zapewnić jak najbardziej odpowiadać fizjologicznemu spożycie białka.

Duża liczba mieszanek aminokwasów jest dostępna w różnych smakach i formach (proszek, granulat, żel, roztwór do picia itp.). Mieszanki te zazwyczaj mają jednak charakterystyczny zapach i smak, który pacjenci często odbierają jako nieprzyjemny.

Pokrycie zapotrzebowania energetycznego

Podaż energii pokrywająca zapotrzebowanie nie może zostać zapewniona poprzez swobodny wybór naturalnych produktów spożywczych. Dlatego niezbędne jest stosowanie tabel kalorycznych i stosowanie niskobiałkowych produktów specjalnych, takich jak chleb, makaron i ryż, jak i zapewnienie węglowodanów i energii. Dzieci uprawiające sport lub gorączkujące mają większe zapotrzebowanie energetyczne.

Jak długo stosować dietę?

W przeszłości dieta o obniżonej zawartości fenyloalaniny była często przerywana w okresie dojrzewania, wychodząc z założenia, że rozwój mózgu został w dużej mierze zakończony w wieku 12-14 lat. Wykazano jednak, że wypryski skórne, problemy z koncentracją, depresja i zaburzenia lękowe występowały częściej u młodzieży i dorosłych chorych na PKU bez leczenia dietetycznego. Wznowienie diety doprowadziło do poprawy jakości życia chorego. Obecnie zaleca się terapię dietetyczną przez całe życie.

Noworodek i niemowlę

Jeśli u dziecka zdiagnozowano fenyloketonurię, najpierw podaje się mu specjalny pokarm w celu obniżenia wysokiej zawartości fenyloalaniny we krwi do bezpiecznego poziomu. Następnie otrzymuje ono kombinację niezawierającego fenyloalaniny i znormalizowanego mleka dla niemowląt lub mleka matki. Jeśli dziecko jest karmione piersią, przed każdym posiłkiem z mleka matki podaje się mu obliczoną ilość mieszanki bez fenyloalaniny. W piątym miesiącu życia wprowadza się przeciery owocowo-warzywne, których zawartość fenyloalaniny jest dokładnie obliczona. Później dodawane są specjalne produkty niskobiałkowe, takie jak płatki zbożowe, makarony i pieczywo. Wraz z odstawieniem mleka wprowadza się preparat aminokwasowy, który przez cały późniejszy czas miesza się z przecierem owocowym, kakao lub owsianką.

Dieta w czasie ciąży

Kobiety w ciąży dotknięte PKU muszą szczególnie rygorystycznie podchodzić do swojej diety, ponieważ fenyloalanina gromadzi się w płynie owodniowym i szkodzi nienarodzonemu dziecku. Wymagania dietetyczne różnią się w zależności od trymestru ciąży. Specjalne preparaty pokrywają zwiększone zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze w czasie ciąży.

Alternatywy terapii dietą

W ostatnim czasie dwa preparaty mogą pozwolić na złagodzenie diety. Należy pamiętać, że ma to jednak miejsce tylko w niektórych przypadkach.

Tetrahydrobiopteryna (BH4) jest naturalnym kofaktorem hydroksylazy fenyloalaninowej. U około 40% pacjentów podanie BH4 w dawkach farmakologicznych (10–20 mg/kg) prowadzi do istotnego (>30%) zmniejszenia stężenia fenyloalaniny we krwi. Są to głównie pacjenci z łagodną PKU. Dichlorek sapropteryny, syntetyczna forma BH4, został zatwierdzony do podania w Europie dla dzieci powyżej 4 roku życia od 2008 roku i bez ograniczeń wiekowych od 2015 roku. Od tego czasu niemowlęta są testowane pod kątem reaktywności BH4, gdy tylko zostaną zdiagnozowane jako chore na PKU. Jeśli występuje reaktywność BH4, u pewnej liczby pacjentów można zrezygnować z diety o obniżonej zawartości fenyloalaniny, ale często nadal wymagane jest niewielkie ograniczenie białka.
PEG-PAL (polietylenoglikol skoniugowany liaza fenyloalaniny amoniaku; Pegvaliaza) jest nową opcją terapeutyczną dla wszystkich pacjentów z PKU w wieku od 16 lat. Enzym PAL jest wytwarzany przez niektóre rośliny, drożdże, bakterie i grzyby, ale nie przez ssaki, i rozkłada fenyloalaninę na kwas transcynamonowy z wytworzeniem amoniaku. Jest wstrzykiwany podskórnie codziennie jako białko pegylowane. Ze względu skutki uboczne dawkowanie odbywa się przez kilka miesięcy z obowiązkowym podaniem premedykacji i pod nadzorem medycznym. Około 70% pacjentów wykazuje dobrą odpowiedź na PEG-PAL i można zaprzestać stosowania diety z ograniczeniem fenyloalaniny .

Dieta to podstawa!

Ponieważ dieta jest dość restrykcyjna i pozostawia niewiele swobody, wiele osób ma trudności z jej przestrzeganiem. Szczególnie młodzi ludzie są zmęczeni ciągłym jedzeniem czegoś innego niż ich znajomi. Należy jednak zawsze mieć świadomość, jak ważne jest jak najściślejsze przestrzeganie diety i edukować dzieci.

Piśmiennictwo:

MacDonald A, van Wegberg AMJ, Ahring K, et al. PKU dietary handbook to accompany PKU guidelines [published correction appears in Orphanet J Rare Dis. 2020 Sep 1;15(1):230]. Orphanet J Rare Dis. 2020;15(1):171. Published 2020 Jun 30. doi:10.1186/s13023-020-01391-y
Singh RH, Cunningham AC, Mofidi S, et al. Updated, web-based nutrition management guideline for PKU: An evidence and consensus based approach. Mol Genet Metab. 2016;118(2):72-83. doi:10.1016/j.ymgme.2016.04.008
Schiergens KA, Weiß KJ, Dokoupil K, Fleissner S, Maier EM. Ernährung bei angeborenen Stoffwechselerkrankungen – ein Spagat zwischen Genuss und Therapie [Dietary treatment of inborn errors of metabolism-a balancing act between indulgence and therapy]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2020;63(7):864-871. doi:10.1007/s00103-020-03168-x
Abadie V, Berthelot J, Feillet F et al (2005) Management of phenylketonuria and hyperphenylalaninemia: the French guidelines. Arch Pediatr 12:594–601
Bremer HJ, Bührdel P, Burgard P et al (1997) Therapie von Patienten mit Phenylketonurie. Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Stoffwechselstörungen (APS). Monatsschr Kinderheilkd 145:961–962
Van Spronsen FJ, Van Wegberg AM, Ahring K et al (2017) Key European guidelines for the diagnosis and management of patients with phenylketonuria. Lancet Diabetes Endocrinol 5:743–756
Evans S, Daly A, Macdonald J et al (2014) The micronutrient status of patients with phenylketonuria on dietary treatment: an ongoing challenge. Ann Nutr Metab 65:42–48